北一女ID#:      請參閱   ID#

高三班級:   忠(zhong1) 孝(xiao4) 仁(ren2) 愛(ai4) 信(xin4) 義(yi4) 和(he2) 平(ping2) 公(gong1) 誠(cheng2) 勤(qin2) 毅(yi4) 温(wen1) 良(liang2) 恭(gong1) 儉(jian3) 讓(rang4) 禮(li3) 樂(yue4) 射(she4) 御(yu4) 書(shu1) 數(shu4) 真(zhen1) 博(bo2) 學(xue2) 審(shen3) 問(wen4) 英(ying1) 勇(yong3) 慎(shen4) 思(si1) 明(ming2) 辨(bian4) 篤(du3) 行(xing2) 寧(ning2) 靜(jing4)

高中時的中文姓名 (如無法輸入中文, 請用漢語拼音):  

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台灣

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在旅遊上,您有一些特殊需要嗎:

輪椅

糖尿病

其他

其他同行親友共 人; 請填寫下列資料:

非美國籍請填護照上的英文姓名

Last Name 姓	First Name 名	性別	國籍	與您的關係 Relationship	特殊需要
		男 女	美國 台灣 其他	先生 子女 父母 友人	輪椅 糖尿病 其他
		男 女	美國 台灣 其他	先生 子女 父母 友人	輪椅 糖尿病 其他
		男 女	美國 台灣 其他	先生 子女 父母 友人	輪椅 糖尿病 其他

在三天二夜的金色之旅中，您希望我們安排哪些餘興節目:

歌唱	舞蹈	樂器演奏	相聲	笑話
猜謎	魔術	專題講座	排舞	健身操
團體遊戲	高中憶往	經驗分享	其他建議:

您願意帶領/表演/參與上一個問題的節目或與校友分享您的才能或專業嗎?

願意：希望我們如何與您聯絡	電郵	電話	說明
考慮中：希望我們如何與您聯絡	電郵	電話	說明
下次吧!

金色五十之旅費用(包括食宿) (US$) (退費條件，請看報名須知)

	校友每人報名費(包括金色五十紀念品、影印、郵資、節目製作 節目製作等開支，不能退回)
	雙人房($285): 如已找好同學為室友，她是 (ID# )請於同一週報名，以便安排。如果沒有，我們會為您安排與另一位校友住一間房 室友為親友 $285x2
	三人房($225): 請先找好室友 室友為同學：她們是 (ID# )和 (ID# ) 請於同一週報名，以便安排。 如果需要室友，我們會為您安排與校友住一間房。可能無法依照您的喜好(preference)安排室友，請您包涵. 室友為親友 $225x3
	四人房($195)：限與親友同房 $195x4
	巴士(每人$50): 巴士上有重聚節目的進行，也是和同學交流認識的好時機。除非特殊原因，希望所有參加者都搭巴士。 勾選此欄表示你(你們)因故不能搭巴士。請說明
	全部費用總計 請將此費用記下，以便填寫支票。詳細付費辦法請參閱 報名須知

如尚無同房校友，您希望我們替您安排

同班

無所謂

理想人選或其他建議

如有任何問題或建議，請告訴我們



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